סיום טיפול אישי: פרידה והערכה

השלב השלישי והאחרון של תהליך העזרה אוצר בתוכו סיום. למרות שקיבל תשומת לב פחותה בספרות המקצועית מאשר שלבי ההתחלה והאמצע, שלב הסיום הוא אף על פי כן שלב חשוב. האופן בו מערכות יחסים ותהליכים של עזרה מסתיימים משפיע באופן ניכר על השאלה האם מטופלים ישמרו את ההתקדמות שהשיגו וימשיכו להתפתח לאחר הסיום הרשמי. ישנה חשיבות לכך שמטפלים יתכוננו לשלב זה ויטפלו בו ברגישות ובמיומנות. בפרק זה אנו נתמקד בנושאים שונים הכלולים בתהליך הסיום, נזהה משימות רלוונטיות בעבור הן המטפלים והן המטופלים ונדון במיומנויות ההכרחיות לניהול יעיל של סיום.

סיום, פרידה ואובדן

חלק טבעי מהסיום הוא הפרידה מהמטפל (והקבוצה במקרה של טיפול קבוצתי). פרידה לרוב כוללת רגשות מעורבים, המשתנים במידת עוצמתם בהתאם למידת ההצלחה שהושגה, עוצמת ההיקשרות למטפל, אופן הסיום וחוויות קודמות של המטופל בפרידות מאחרים משמעותיים[1]. כאשר מטופלים משיגים בהצלחה את מטרותיהם, הם חווים מידה מסוימת של גאווה ושביעות-רצון ככל שתהליך העזרה מתקרב לסיומו. במידה והם התפתחו בחוסנם ובהערכתם העצמית, ייתכן והם אף יראו את העתיד באורח אופטימי כאתגר להתפתחות מתמשכת.

מטופלים ומטפלים כאחד חווים לרוב תחושת אובדן במהלך תהליך הסיום. אכן, תחושת אובדן היא תגובה אוניברסלית לסיומים הרבים שהם חלק מן החיים עצמם (למשל: לעזוב את ההורים לטובת לימודים, התקדמות מכיתה אחת לבאה אחריה, גמר לימודים, מעבר מבית אחד לאחר ואובדן של אהובים). אובדן זה עשוי להיות חוויה רגשית מאוד ובה "העצב המתוק" הקשור לרוב עם היפרדות מאדם שקיבל ערך בעבור אדם אחר. אולם מטופלים שהפכו תלויים באורח קיצוני במטפלים חווים מעט מהמתיקות, והם רואים בפרידה כאובדן של אדם שאינו בר החלפה. בהמשך הפרק אנו נדון תגובות רגשיות הקשורות בסוגים שונים של פרידה.

משימות הגלומות בסיום

סיום מוצלח כולל הכנה נאותה של מטופלים לפרידה מן המטפל ו\או הקבוצה והגשמת מטלות אחרות השמות דגש על המעבר מהיות מטופל לעצמאות. מטלות אלו כוללות:

1. קביעת מועד הסיום.
2. יישוב משותף של תגובות רגשיות הנחוות באופן טיפוסי במהלך תהליך הפרידה.
3. הערכת השירות שסופק והמידה בה מטרות הושגו.
4. תכנון לשימור ההישגים שהושגו והשגת התפתחות מתמשכת.

המשמעות של משימות אלו והמידה בה הן יכולות להיות מיושמות באופן מוצלח נקבעים במידה רבה בסוג הסיום המעורב, אשר נבחן להבא.

סוגי סיום

ישנם באופן בסיסי חמישה סוגי סיום שונים, אשר מוצגים להלן:

1. סיום חד צדדי בטרם עת בידי מטופלים.
2. סיום מתוכנן הנקבע בשל אילוצי זמן הקשורים בתפקוד של סוכנות.
3. סיום מתוכנן הקשור באפיונים (modalities) מוגבלים בזמן.
4. סיום מתוכנן הקשור באפיונים בעלי סוף פתוח (open-ended).
5. סיום המזורז בשל עזיבת המטפל.

כפי שהסברנו קודם לכן, חלק מן המטלות שזוהו בחלק הקודם הינן בלתי רלוונטיות בסוגים מסוימים של סיום ורלוונטיים ביותר באחרים. קביעת מועד הסיום, למשל, הינו רלוונטי ביותר במקרה של סוג 4 (לעיל), בעל חשיבות פחותה בעבור סוגים 2, 3 ו-5 וכלל אינו תקף בעבור סוג 1. המשמעות המשתנה של מטלות תתבהר יותר בחלקים הבאים הנוגעים בכל סוג של סיום.

סיום חד-צדדי בטרם עת

באופן כללי, הדרך המועדפת לסיום היא שהמשתתפים בתהליך העזרה יתכננו את הפרידה באופן הדדי מכיוון שהם השיגו את יעדיהם. לרוע המזל, מטופלים מסוימים מסיימים את התהליך על ידי העלמות, ובפשטות אינם מגיעים יותר לפגישות, מציעים סיבות שטחיות לסיום ומסרבים לחזור ולדון לעומק בנושא. מטופלים אחרים מכריזים בסיומה של פגישה כי הם לא ישובו עוד ומעניקים למטפל מעט הזדמנות לחקור את הבסיס להחלטתם. במקרים כאלו רצוי להסביר כי ההחלטה לסיים את התהליך הינה החלטה חשובה שאינה צריכה להיעשות בפתאומיות ושהיית רוצה בהזדמנות לחקור ביחד עם המטופל את הגורמים שהוליכו להחלטה.

סיומים חד צדדים ובטרם עת עשויים להיות ביטויים של התנגדויות שלא נפתרו היכולות לבוא לכדי פתרון בהינתן ההזדמנות לעשות כן. אם ישנן אינדיקציות לפיהן מטופלים עשויים לחוות רגשות שלילים כלפייך, ייתכן ותמצא תועלת בלחלוק עימם את דאגתך לכך שאולי ופגעת או העלבת את המטופל ולבטא את רצונך לדון עוד בנושא.  במידה והמטופל ייענה להזמנתך, ניתן לנסות ולפתור את הרגשות על ידי הקווים המנחים שנידונו בפרק 20.

מטופלים מסוימים מייחסים את ההחלטה על סיום לאחר פגישה או שתיים לכך שהפיקו תועלת מספקת ולכך שאינם עוד זקוקים לסיוע. מחקר שנערך לאחרונה (Presley, 1987 ; Toseland, 1987( הצביע למעשה על כך שזהו לרוב המקרה וכי מטפלי טעו בהנחה כי סיומים "בטרם עת" מצביעים לרוב על חוסר שביעות רצון מצד מטופלים ותוצאות שליליות. אולם, יש גם אמת בכך שטענותיהם של מטופלים מסוימים אודות שיפור פלאי עשויות להיגזר מהכחשה של בעיות או חשיבה מקווה (wishful thinking). כאשר אין בסיס להאמין כי אירע שיפור ממשי, אנו ממליצים להיות כנים עם המטופלים אך לא להפעיל לחץ עליהם להמשיך ולהציע שירות במידה והם יחליטו לחזור בעתיד. כך מכבד המטפל את זכותו של המטופל לקביעה-עצמית ובה בעת משלים את מחויבותו המקצועית להציע דעת מומחה.להלן הדגמה מרוכזת של הודעה כזו.

"הלוואי והייתי יכולה בכנות להסכים עמך בכך שפתרת את כל הקשיים שלך. אולם כפי שאני רואה זאת, לא עשית כל שינויים מהותיים, ואיני רואה כל סיבה להאמין כי ההשתפרות אינה זמנית בלבד. אני בכנות מאוכזבת שהחלטת להפסיק כל כך מוקדם מכיוון שאני מאמינה כי תוכל לעשות התקדמות ניכרת. עם זאת, אני מכבדת את זכותך להחליט בעבור עצמך. אני מקווה שתרגיש חופשי לחזור אם תרצה ולהמשיך לעבוד על קשייך בעתיד. אני כאן בכדי לסייע, ואני רוצה שתדע כי אני עדיין מאוד מתעניינת בך".

ההודעה שלעיל היא אמינה, משדרת כבוד ודאגה ומטילה את האחריות על המטופל – הכין שהיא שייכת. כאשר טיפלנו בסיומים בטרם עת בדרך זו, מספר מטופלים חזרו לשירות נוסף, במוטיבציה גבוהה יותר מאשר לפני כן. מספר מטופלים הביעו הכרת-תודה על הכנות המוקדמת שלנו.

גם קבוצות עשויות לחוות השפעות מנוגדות בשל סיום בטרם עת של חבר בהן, אשר עשוי לחשוף או להסתיר כוונה לסיים את הטיפול או לתת לקבוצה הזדמנות להתמודד עם האובדן. בכל אחד מן המקרים, חברי קבוצה אינדיבידואלים עשויים לחוות כעס כלפי החבר ה"מרדן" הנתפס בעיניהם כנוטש את הקבוצה, ובכך מוריד מערך חווית הקבוצה. רגשות אחרים שחווים חברי קבוצה כלפי החבר העוזב עשויים לכלול אשמה אודות הכעס שלהם, פגיעה בשל ה"דחייה", ספקות מטרידים שאולי הקבוצה אינה שווה ככלות הכל את הזמן שהם משקיעים בה, רצון להתלוות לאדם שעוזב ועצבות בשל האובדן של מערכת יחסים חשובה להם. הרגשות שמביע החבר העוזב עשויות להיות דומות ויכללו אמביוולנטיות לגבי עזיבת הקבוצה , כעס על הלחץ שמופעל עליו להישאר בקבוצה, אשמה על עזיבת הקבוצה ותחושת אובדן.

באם תינתן לה האפשרות לעבוד דרך התגובות של החברים, הקבוצה יכולה סרך כלל לספוג את ההלם של סיום בידי חבר אחד ללא איום על הישרדות הקבוצה. אולם כאשר נשללת מן הקבוצה הזדמנות זו, סיום בטרם עת של חבר עלול להיות הרסני למורל הקבוצה, בייחוד עם המחבר עזב לאחר מפגש שלילי עם אחרים בקבוצה. בדומה לכך, אם הקבוצה חוותה אובדן של חברים אחרים בפרק זמן קצר יחסית, הישרדות הקבוצה עשויה להיות בסכנה. כאשר חבר מסיים את השתתפותו ללא דיון, זה הכרחי לדון באירוע עם הקבוצה (ולחלוק בכך רגשות אישיים), קביעת תפיסתם של חברים של משמעות האירוע והשלכתו על הקבוצה, ולהחליט ביחד עם הקבוצה האם היא רוצה להושיט יד לחבר הנעדר. אם הקבוצה מסרבת, חשוב כי המטפל ייקח על עצמו תפקיד זה.

רגשות דומות לאלו שתוארו כרגע עשויות גם לגבור כאשר הקבוצה חווה היעדרות ממושכת של חבר יחיד או של מנהיג הקבוצה, כאשר קבוצה סובלת את האובדן של חבר דרך מוות או שחרור ממוסד, או כאשר חבר "נפקד" ממוסד. לעיתים הקבוצה הנידונה אינה קבוצה טיפולית שנוצרת אלא מורכבת מחברים החיים יחד במוסדות, כגון בתי החלמה או בתי חולים המספקים טיפול מורחב. אף על פי כן, חברים עשויים לחוות אובדנות חריפים כאשר חברים עוזבים או מתים, וחיוני כי מטפלים יסייעו לקבוצות לעבוד דרך אובדנות כאלו.

סיום מתוכנן הנקבע בידי אילוצי זמן

בארגונים או סוכנויות שפעילותם מערבת מתן שירות בהתאם למרווחי זמן קבועים, סיום חייב להיות מתוכנן בהתאם. בסביבות בתי-ספר, למשל, שירותים לרוב אינם ממשיכים בסיומה של שנה אקדמית. בסביבות בתי חולים ומוסדות אחרים, משך השירות נקבע לפי אורך האשפוז או ריתוק. שירותים עשויים לפיכך להתפרש החל מכמה ימים עד לכמה חודשים. גורמי זמן הינם גם מרכזיים בסיום טיפול כאשר השירות מסופק על ידי סטודנטים לעבודה סוציאלית, אשר עוזבים סביבה טיפולית נתונה בסיום שנת הלימודים.

סיומי טיפול בנסיבות שצוינו לעיל מערבים גורמים מסוימים ייחודים לסביבות אלו. ראשית, סוף שנת הלימודים או תקופת ההתלמדות בעבור סטודנטים הינה זמן קבוע מראש לסיום, המקטין את הסבירות שמטופלים (1) יפרשו מגבלות זמן כנכפים באופן שרירותי או (2) יראו בעזיבת המטפל כעריקה או נטישה. ידיעת תאריך הסיום מראש מספקת גם זמן רב לפתירת רגשות אודות פרידה.

גורם נוסף האופייני לסיומי טיפול הנקבעים בשל אילוצי זמן הקשורים לתפקודי סוכנות הוא שייתכן ובעיות המטופל לא נפתרו באורך נאות עד סיום פרק הזמן הקבוע. מועד הסיום הקבוע מראש עשוי לפיכך להיות בטרם עת בעבור מטופלים מסוימים, ובשל כך מטופלים עלולים להגיב בקיצוניות לאובדן מערכות יחסים משרתות ועוזרות באמצע הדרך. לפיכך עומדים מטפלים לפני המשימה הכפולה של עבודה דרך רגשות הקשורים עם פרידה בטרם עת והפניית המטופלים לשירותים נוספים כאשר מצוין. אנו דנים בשני נושאים אלו בחלקים מאוחרים יותר.

קושי הקשור בסיומים קבועים מראש שנכפו בשל סיום שנת הלימודים או תקופת התלמדות הוא שסיומים כאלו אינם מעבירים אותן ציפיות של תוצאות חיוביות כפי שעושים מגבלות זמן הנכפות בידי מטפלים. במילים אחרות, להגיד "אני אפגש איתך במשך שמונה פגישות מכיוון שזהו זמן מספיק" מעבר ציפיות חיוביות בהרבה מאשר "אני אפגש איתך במשך שמונה פגישות מכיוון שזהו הזמן האפשרי עד שבית הספר מסתיים". בכדי להשתמש בזמן באופן יעיל כדינאמי, הגיוני להעביר אמונה כי הזמן שנותר הוא כל הזמן הדרוש, בהנחה כמובן, שאמונה כזו היא מוצדקת. במרבית המקרים אמונה זו היא מוצדקת, שכן מחקרים מראים כי תוצאות התערבויות בפרק זה של שישה עד עשרה מפגשים הן לרוב דומות לאלו שהושגו בטיפול ארוך טווח.

ברמיזה לסיום העולה בקנה אחד עם השלמת השתלמות בטיפול, עשינו את ההנחה שסטודנטים הסבירו קודם לכן את תפקידם כמתלמדים תחת פיקוח והעריכו בפני המטופלים את תאריך עזיבתם את הסוכנות או המוסד המארחים. בהנחה זו, אנו תומכים בעמדה שנקטו Germain ו- Gitterman (1980) לפיה יש לסטודנטים את המחויבות האתית לחשוף את תפקידם בפני מטופלים. מלבד גורמים אתיים טהורים, ישנן סיבות פרגמטיות מחייבות לחלוקה כנה של המידע הזה. ראשית, הדגשנו שוב ושוב בספר זה את חשיבות ההתייחסות האמיתית (relating genuinely) וטיפוח האמון במערכות יחסים של עזרה. הסתרת מעמד של סטודנט בקושי מטפחת אמון או מאפשרת למטפל להיות אותנטי לגמרי במערכת יחסים (מרבית המטופלים יגלו בכל מקרה את תפקיד הסטודנט בבוא הזמן). בנוסף על כך, כאשר מתקרבת תקופת ההתלמדות לסיומה והמטפל חייב להעלות את נושא הסיום, יהיה זה לא-נוח ביותר להסביר את הסיבות לעזיבה מבלי להוציא את החתול מן המרצע. ההכרח לחשוף (או להמשיך ולהסתיר) את התפקיד האמיתי של הסטודנט במהלך זמן קריטי זה עשוי לכרסם באופן דרסטי באמון ומהימנות ולגרום לנזק בלתי הפיך למערכת היחסים העוזרת.

סיום מתוכנן הקשור באפיונים מוגבלים בזמן

הסדרת מגבלות זמן מראש משפיעה משמעותית על תהליך הסיום. ידיעת זמן הסיום כמעט למן הרגע הראשון נוטה להגביל את מידת ההיקשרות והתלות הרגשית ולפיכך גם מגבילה את מידת האובדן שהמטופלים חווים כתוצאה מסיום. ועל ידי לקיחת חלק פעיל ועל ידי התמקדות בהשגת יעדים כאן ועכשיו, מטפלים מפחיתים אף יותר תלות והיקשרות רגשית חזקה, כפי שציינו קודם לכן. התגובה הרגשית לפרידה לפיכך נוטה להיות הרבה פחות עזה מאשר שירות עם סיום פתוח. אף על פי כן, מטופלים כן יוצרים היקשרויות וחווים אובדן באפיונים מוגבלי זמן, ומטפלים צריכים להיות רגישים לתגובות סיום, בהן דנו מוקדם יותר.

Reid (1978) ממליץ כי מטפלים ייזמו סיום רשמי בראיון הקבוע האחד לפני אחרון על ידי יצירת סט המטלות האחרון, שבאופן אידיאלי "צריכות להיות חזרות או הארכות צנועות של משימות מוצלחות קודמות" (עמ' 179). לאחר בחינת תוצאות המאמצים מסט זה של מטלות בראיון האחרון, המטפל מסב את המיקוד ל(1) הערכת הישגי המטופל ביחס לבעיות היעד, (2) תכנון המשך העבודה על הבעיות, אם יש צורך בכך, (3) סיוע למטופלים לראות כיצד הם יכולים ליישם את שיטות פתרון הבעיות שלמדו באופן כללי בבעיות החיים, ו(4) תכנון פגישות מעקב. פעולות אלו ישימות גם באפיונים אחרים, ולפיכך נשקול אותן מאוחר יותר. אולם עיסוק בפעולות אלו עשוי להוליך לסיבות לסטות מהמשך התהליך הרגיל של סיום. עריכת התארגנות שונה עשויה להיות מתאימה אם גם המטפל וגם המטופל מאמינים כי יש צורך במערך מיוחד. מערכים אפשריים אחרים כוללים את הבאים:

1.ניתן לעשות הארכות מוגבלות של שירות בכדי להשיג מטלות מוסכמות אם נראה כי זמן נוסף יאפשר למטופל להשיג התקדמות מכרעת. עשויות להיות סיבות לגיטימיות לעריכה מחדש של חוזה לפגישות נוספות, כגון אי זיהוי בעיות מפתח עד לשלב מאוחר בתהליך העזרה או צפי של אירועי מעבר שמכבידים על בעיותיו של המטופל (למשל נישואין, שחרור ממוסד, קבלה מחדש של משמורת על ילד). הציפייה בלבד שניתן להשיג התקדמות נוספת על ידי הארכת הפגישות אינה סיבה לגיטימית לעריכת חוזה מחדש וכך גם העדר התקדמות. כפי שמציין Reid (1978) "אם הושג מעט במהלך פרק הזמן הרגיל של השירות, אין זה סביר כי כמה מפגשים נוספים יתרמו תרומה משמעותית. מלבד בזבוז זמנם של הן המטפל והן המטופל, פגישות נוספות עשויות להגדיל את תחושת הכישלון של המטופל" (עמ' 184).

גם המטפל וגם המטופל יכולים להציע הארכות של הטיפול, ואם המטופל מבקש בקשה מבלי שישודל לכך, Reid ממליץ בדרך כלל להיענות לבקשה, ולהקפיד לבסס רציונל להארכה. בעבור מרבית המטופלים, פרק הזמן הרגיל של שירות שהוסכם מראש הוא מספיק, וReid מתריע בפני מטפלים מלשאול מטופלים באופן שגרתי אם הם מעוניינים במפגשים נוספים. רק אם למטפלים יש בסיס להאמין כי שירות נוסף ישיג מטרה חיונית עליהם להציע שירות מוארך.

2. חוזה שני רצוף באורך זהה לחוזה המקורי יכול לבוא להיערך אם בעיות גדולות עולות לפני השטח בסמוך לסיום החוזה או שזוהו קודם לכן אך היו צריכות להדחק הצידה לטובת בעיות דחופות יותר. בכל אחד מן המקרים, ייתכן ולא הייתה למטופל ההזדמנות לטפל בבעיה עיקרית, וייתכן וחוזה חדש יהיה מוצדק, בייחוד אם המטופל השיג התקדמות משמעותית בבעיות אחרות במהלך תקופת החוזה הראשוני. אולם Reid מזהיר כי על מטפלים להיזהר ולוודא כי העניין בבעיה נובע מהמטופל ולא מהמטפל. אם המטפלים רגישים לתפיסות והמוטיבציה של המטופלים, חוזה שני רצוף, לפי Reid (1978) הוא במידה רבה יוצא הדופן.

3. סיום בהקשר של תשומת-לב מתמשכת עשוי גם להיות מערך בו היה המטופל מעורב בטיפול ארוך טווח ומעורבות המטפל הייתה אך חלק אחד מתוכנית טיפול כללית. במסגרת מוסדית, לדוגמא, מטפל עשוי להיות חבר אחד בצוות קליני, בעל אחריות מוגבלת של עזרה למטופלים להשיג משימות מסוימות שהן חלק מתוכנית טיפול רחבה יותר. חברי צוות אחרים עשויים לשאת באחריות לתיאום מאמצים מתמשכים של כל הצוות כאשר תפקידו של מטפל מסתיים.

במצבים אחרים, מטפל עשוי לשאת באחריות בלעדית על העבודה עם מטופל (למשל, ברווחת ילדים) בשירות ארוך טווח אך עשוי לסכם על חוזה ממוקד במשימה בכדי לטפל בבעיות מסוימות (למשל, פן ייחודי של ניהול משק). החוזה הממוקד במשימה הפוך לפיכך לתת-מערכת של חוזה מקיף יותר. למרות שהאדם המסייע נותר זהה לאחר השלמת החוזה ממוקד המטרה, המטפל עורך ראיון סופי, מעריך תוצאות ודן ביישומים של חווית המטופל בהכוונה עתידית של מאמצים מתמשכים.

4.המרה מאפיון מוגבל-זמן לסוף פתוח הינה אופציה נוספת בעובר המטפל. למרות שמחקר שצוין בידי Reid טוען כנגד שימוש באופציה זו לעיתים קרובות, ישנם נסיבות בהן המרה לטיפול בעל סוף פתוח הינה מוצדקת. למרות שמחקרים בקנה מידה גדול בארצות-הברית (Parad & Parad, 1968) ובריטניה (Gibbons, Bow ו-Butter, 1979) מראים כי התערבויות מוגבלות בזמן (כלומר, 12 פגישות או פחות) הינם עדיפים בעבור מרבית המטופלים, אותם מחקרים מראים כי בין 15 ל18 אחוז מהמטופלים מצריכים זמן ארוך יותר. לדברי Gibbons ועמיתיו, המטופלים "שהתפתחו למקרים ארוכים יותר נוטים להיות בעלי טווח רחב יותר של בעיות, לרוב בעלות מורכבות גבוהה ונוטים להתנגד למיקוד המוגבל של הגישה המתרכזת במשימה" (עמ' 209). בנוסף, לאחר השלמת מספר פגישות קבוע מראש, ישנם מטופלים המבקשים המשך שירותים ללא המגבלות. במקרים כאלו, אם השירות ללקוחות אחרים לא יפגע כתוצאה מכך, ייתכן וזה יהיה נבון לכבד את בקשת המטופל ולא לסרב להמשך שירות. בעל מקרה, על המטפל לערוך ראיון הערכה לפני שינוי לשירות בעל סוף פתוח.

בעוד שמגבלות זמן כשלעצמן נמנעות כאשר עוברים לשירות בעל סוף פתוח, אנו ממליצים, וכך גם  Reid, שימור של אלמנטים אחרים של פורמט ממוקד-משימה, כולל פירוט יעדים נוספים, יצירת חוזה חדש, עבודה על השגת מטלות, שימור דגש על המשכיות וניטור אלמנטים של התקדמות המאפיינים של שיטות הסיוע היעילות. על ידי המשך שילוב אלמנטים אלו, מטפלים נמנעים סכנה גדולה של שירות בעל סוף פתוח – דהיינו סחף או סטייה מן המסלול.

5. הפניית המטופל למקום אחר לשם סיוע נוסף היא האופציה האחרונה. איתור משאבים מתאימים לסיוע ממוקצע, למעשה עשוי להיות משימה מרכזית להשגה בהקשר של אפיונים מוגבלי זמן. אנו דנים במיומנויות הפנייה של מטופלים בחלק האחרון של פרק זה.

[1] Significant others- לפי תפיסות פסיכולוגיות, האנשים הקרובים לאדם המשפיעים על הערכתו העצמית.