הסדרת תנאי הטיפול:
- אנליזה מתאימה לטיפול בנוירוזה אך לא בסכיזופרניה! להתחיל את הטיפול בתקופת מבחן, ואם אחרי שבוע שבועיים זה לא מתאים- להפסיק (לא כדאי סתם ליצור חווית טיפול לא מוצלחת). חשוב בכל זאת לתת לטיפול קצת זמן, שכן בהתחלה עוד אפשר יהיה להתבלבל בין שתי המחלות (אם המטופל מראה סימפטומים כפייתיים חזקים מאוד).
- לא לתת אמון במטופלים שמבקשים לדחות את התחלת הטיפול. סביר להניח שגם אח"כ הם לא יגיעו.
- "בסופו של דבר יש חשיבות מועטה למדי לעמדתו של המטופל (לגבי פוטנציאל ההצלחה של הטיפול)". חוסר האמון הוא עוד סימפטום כמו שאר הסימפטומים שמגלה המטופל. מה שבאמת חשוב זה ההתנגדויות הפנימיות והלא מודעות של המטופל, ואלו יכולות להיווצר גם אצל אנשים שמאמינים בפסיכואנליזה בכל ליבם.
- עובדים עם מטופלים שעה ביום, 6 ימים בשבוע (!!). פחות מזה- גורם לחלודה ול "קרום של יום שני".
- שאיפות גדולות מדי של המטופל, בצירוף הבטחות שווא של רופאים, יובילו בסופו של דבר לאכזבה. על ההתחלה חשוב להתריע בפני המטופל על הקשיים שבטיפול ועל כך שהדבר ייקח זמן (ולא להגיד כמה כי אי אפשר לדעת). לא לחייב את המטופל להתמיד לזמן מסוים- יש לאפשר לכל מטופל לפרוש מהטיפול בכל עת שירצה. פרויד משווה את הטיפול לגבר שזורע זרע באישה. המטפל רק מתחיל את התהליך, וכל השאר מתפתח ברחם לאט לאט, כשלמטפל אין יכולת לשלוט במצב. המטופל הוא זה שקובע את הקצב ואת אופי הטיפול, ולכן אין באפשרות המטפל להבטיח הבטחות.
- כסף- על המטפל לקבוע כבר מההתחלה כמה כסף הוא הולך לגבות מן המטופל ולהתייחס לנושא בפתיחות מלאה. כסף בחברה שלנו מקושר עם מיניות, ולכן כפי שהמטפל מנסה לגרום למטופל להיות פתוח ככל האפשר לגבי מין, כך עליו לנהוג גם לגבי כסף. הרופא יכול להרגיש בנוח לגבות סכום גבוה של כסף, ומאוד מאוד לא כדאי להעניק טיפול בחינם- טיפול כזה יכול להעמיק את ההתנגדויות של המטופל, וכן להפחית את מוטיבציית המטופל להחלים ולהגיע לסיום הטיפול. פרויד מציין שמשום כך, לעניים יש פחות אפשרות להחלים מנוירוזה, ואפשר רק להתנחם בכך שמי שנגזרה עליו עבודה קשה מועד פחות ללקות במחלה זו, שכן יש להם פחות זמן לחיבוטי נפש. מצד שני, אצל אנשים עניים הרווח המשני מהנוירוזה גדול יותר ( הנוירוזה גורמת לחברה לרחם על המצב החומרי שלהם ולא להאשים אותם), ולכן לאלו שכבר לקו בנוירוזה, יותר קשה להחלים.
- רצוי לשמור על הסידור הקלאסי שהמטופל שוכב על ספה כשהמטפל מחוץ לטווח ראייתו. הסיבה הראשונה היא אישית- פרויד לא מסוגל שיסתכלו עליו בזמן שהוא מקדיש עצמו למחשבות על סיפורי המטופל. הסיבה השנייה- משום מה זה עוזר לבודד את ההעברה מהבזקי מחשבה של המטופל (הוא לא ממש מסביר את כוונתו).
תחילת הטיפול עצמו:
- לתת למטופל לבחור על מה לדבר ומאיזו נקודה להתחיל.
- הנחיות לומר למטופל בתחילת הטיפול:
- תאמר לי מה שידוע לך על עצמך.
- במה זה שונה משיחה רגילה? אל תנסה לשמור על קו מחשבה רציף, תומר את כל מה שעולה על רוחך מבלי לברור מה חשוב ומה לא חשוב- כאילו אתה יושב ברכבת ומתאר לאדם מולך את הנוף המשתקף מהחלון. "לבסוף, אל תשכח את הבטחתך להיות כן לחלוטין ולעולם אל תפסח על דבר כלשהו שמסיבה זו או אחרת לא נעים לך לומר אותו".
הנחיות אלו בעצם מסבירות למטופל את כלל היסוד הפסיכואנליטי. אין לצפות מהמטופל להביא לנו סיפור רציף ושיטתי. התמונה הכללית תתבהר רק לאחר חזרות של אותו סיפור מספר פעמים, כל פעם עם שינויים קטנים, ורק כך נוכל לחשוף גם את מה שאינו ידוע לחולה.
- לבקש מהמטופל להימנע מהכנות קודמות לפני הטיפול, כדי שלא לבטל את הופעתן של מחשבות לא מודעות. הכנה מוקדמת כזו היא סוג של התנגדות.
- אם המטופל מסרב להביע מחשבות ("אין לי על מה לדבר", "אני חושב על החפצים בחדר"..), צריך להראות לו את ההתנגדות שלו בכך שהוא אומר את זה, ולהתעקש על כך שכן יש לו מה להגיד. התנגדות ראשונית זו הינה חשובה ביותר לעבודתו של המטפל. באותו אופן יש לשים לב לסימפטומים הראשונים איתם מגיע המטופל. דוגמאות: פילוסוף אסתטיקן שמותח את הקפל במכנסיו בטרם הוא מתיישב בפעם הראשונה ואח"כ מתברר שבעברו היה לו קטע עם צואה, או נערה צעירה שמושכת את שמלתה למטה, ולאחר מכן מתברר שזה בעצם כדי להסתיר את נטיותיה המוחצנות ואת גאוותה על יופייה.
- לפחות בתחילת הטיפול, רצוי שהמטופל ידבר על האנליזה כמה שפחות עם אנשים אחרים, כדי לגונן עליו מפני השפעות עוינות. אח"כ זה כבר לא ממש משנה ואפילו מועיל בחשיפת התנגדויות.
- כדאי לא לערבב בין טיפול נפשי לטיפול אורגני גופני- אם יש צורך בטיפול רפואי, רצוי שהדבר ייעשה בידי רופא אחר ולא ע"י האנליטיקאי. ע"פ פרויד, כדאי לטפל קודם דווקא בפן הנפשי. הסיבה לכך היא שמרגע שהמטופל ייראה שישנה דרך אחרת, קלה ומהירה יותר לריפוי (תרופות), הוא יוותר על הניסיון ללכת בדרך הקשה, לחשוף את נפשו באנליזה ולפתור את הבעיה מהיסוד.
מתי להעלות בפני המטופל את פרשנויות המטפל למצבו? בטוח לא בפגישה הראשונה! זה סתם יוריד מהאמינות, יעורר מחאות, ויבטל את הפוטנציאל להצלחה בהמשך (אם על הפגישה הראשונה המטופל ישמע שהוא רוצה לשכב עם אימא שלו, סביר להניח שהוא יירצה להפסיק את הטיפול). ניתן לחשוף פרשנויות רק לאחר שנוצרה העברה! שזוהי מטרתו הראשונית של הטיפול. חשוב שלפחות את ההתחלה של ההבנה והפרשנות, יעשה המטופל בעצמו ושזה לא פשוט ינחת עליו מהמטפל. פרויד מציין כי הוא ראה לא פעם ולא פעמיים כיצד הצעת פתרון טרם זמנו, הובילה להפסקת הטיפול בטרם עת. הדבר לכאורה סותר את מטרתנו לקצר את הטיפול ככל שאפשר ולרפא את החולה כמה שיותר מהר. עם זאת, כאשר מסתכלים על אופי הריפוי הפסיכואנליטי מבינים שאותו איפוק בהצעת הפיתרון הינו הכרחי: פרויד מתאר התנהגויות של היסטריים אשר שכחו את מאורעות שונים (חוויה הומוסקסואלית של נערה היסטרית למשל), ואת השילוב של ידיעה מודעת יחד עם חוסר ידיעה. הצעת פתרון טרם עת תגרום למצב הבא: "החולים יודעים עתה במחשבה שלהם אודות החוויה המודחקת, אך למחשבה זו חסר הקשר לאותו מקום, המכיל בצורה כלשהי את הזיכרון המודחק". המטופל מגייס לצורך את הטיפול את הרצון שלו להירפא ואת הבנתו האינטלקטואלית. הטיפול הפסיכואנליטי מוסיף בכך שהוא מכוון את המטופל לאן לתעל את האנרגיות שלו -אל תופעת ההעברה. "הטיפול יוכר כפסיכואנליזה רק כאשר יעשה שימוש בעוצמתה של ההעברה לצורך התגברות על ההתנגדויות"…"המטופל עושה שימוש בהנחיה רק במידה שהוא מונע לכך ע"י ההעברה" ( כלומר, הוא חייב להרגיש את זה בעצמו ולא רק לשמוע את זה מהמטפל), "ולכן מן הראוי להמתין באמירת דברים למטופל עד לכינונה של העברה חזקה".
