פסיכואנליזה נלמדת לעיתים קרובות כאילו הייתה שפה אחת – דקדוק אחד (דחף), מנוע אחד (קונפליקט) ודרך מלך אחת (פירוש). אך הפרקטיקה הפסיכואנליטית היישומית בת זמננו מוגדרת על ידי מציאות אחרת: אנו עובדים עם מטא-פסיכולוגיות מרובות בו-זמנית. לא משום שתיאוריה היא עניין אופנתי, אלא מפני שמטופלים מגיעים עם סוגים שונים של סבל – צורות שונות של ארגון נפשי – והקליניקה מאלצת אותנו לבחור, מרגע לרגע, מה נחשב להתערבות, מה נחשב לנתונים, ומהי בכלל המשמעות של "שינוי".
"מרכזי הכובד" של הפסיכואנליזה
מפה שימושית של התחום מתחילה בארבעה "מרכזי כובד" עיקריים המבנים את העבודה היישומית כיום: קונפליקט, חסך (deficit), טראומה והשדה ההתייחסותי. אלו אינן אסכולות שיש להישבע להן אמונים; אלו הן עדשות המשנות את מה שאנו רואים, את מה שאנו מתעדפים, ואת מה שאנו מסתכנים להחמיץ.
במטא-פסיכולוגיה של קונפליקט, סימפטומים הם פשרות: רצון מתנגש באיסור, אהבה בשנאה, אוטונומיה בתלות. המטפל מקשיב למשמעות הסמויה, למנגנוני ההגנה ולשיבת המודחק. הטכניקה מעדיפה פירוש – במיוחד של הגנות ושל העברה – המתוזמן כך שירפה תצורות פשרה נוקשות. שינוי נתפס לעיתים קרובות כעלייה בתובנה, ביכולת לשאת אפקט (רגש), ובארגון מחדש של הכלכלה הנפשית של ההגנות ושל הסופר-אגו.
במטא-פסיכולוגיה של חסך (או מבנית), הפתולוגיה אינה קרב אלא חוסר: כשלים במבנה הנפשי, ביכולת ההסמלה (סימבוליזציה) או בלכידות העצמי. הקליניקה מדגישה פונקציות – ויסות, הרגעה עצמית, יכולת למשחק – במקום חשיפת משאלות אסורות. כאן, "ניטרליות" עלולה להפוך לחוסר כוונון (misattunement) אם המאבק המרכזי של המטופל הוא התפוררות ולא אשמה. הטכניקה נוטה לעבר "אספקה" (provision): החזקה (holding) מהימנה, כוונון אמפתי, ותסכול במינון מדויק שבונה את המבנה במקום לשבור אותו. שינוי נראה כמו חוויית עצמי יציבה יותר ויכולת מורחבת לקשר ולמשמעות.
במטא-פסיכולוגיות של טראומה, הבעיה אינה בראש ובראשונה הדחקה אלא עודפות – חוויה שלא ניתן היה לעבד (metabolize) והיא חוזרת כחדירה, דיסוציאציה או אפקט שעבר סומטיזציה (ביטוי גופני). המשימה האנליטית הופכת לקביעת קצב (pacing) ולהכלה, כדי שהסמלה תוכל להתרחש ללא רטראומטיזציה. לפירוש עדיין יש חשיבות, אך לעיתים קרובות בשלב מאוחר יותר; עבודה מוקדמת עשויה לכלול ייצוב של עוררות, מעקב אחר מעברים בין מצבי תודעה, ובניית מודעות כפולה (להיות נוכח בחדר תוך כדי היזכרות במה שמציף). שינוי נמדד על ידי אינטגרציה: הרחבה של "חלון הסבילות" (window of tolerance) וירידה בצורך הדיסוציאטיבי.
לבסוף, מטא-פסיכולוגיה התייחסותית רואה בסיטואציה האנליטית עצמה את השדה שבו נוצרת משמעות. המיקוד עובר מ"מה שיש בפנים" ל"מה שקורה בין", כולל אנאקטמנט (enactment), השפעה הדדית והאתיקה של ההכרה. הסובייקטיביות של המטפל אינה "רעש" אלא כלי עבודה – המנוהל במשמעת. שינוי אינו רק תובנה אלא חוויה התייחסותית חדשה: שבר ותיקון, הופעת ה"שלישיות" (thirdness), ויכולתו של המטופל לשאת מורכבות מבלי לסגת לתוך ודאות הגנתית.
פסיכואנליזה יישומית הופכת לבת זמננו כאשר אנו מפסיקים לשאול "איזו תיאוריה היא הנכונה?" ומתחילים לשאול, ברמה הקלינית: איזה סוג של סבל זה? למה המטופל שלי זקוק מהסטינג (frame) כרגע – פירוש, החזקה, קביעת קצב, הכרה? האמנות אינה אקלקטיות. היא מעבר ממושמע (disciplined switching): החזקת מטא-פסיכולוגיות מרובות בתודעה תוך בחירת התערבות אחת שמתאימה לרגע הנפשי הספציפי.
